Obrazac Z2 - PI  LLPLP

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE STATUSA CIVILNE ŽRTVE RATA I PRAVA NA PORODIČNU INVALIDNINU

I) PODACI O NADLEŽNOJ SLUŽBI KOJOJ SE PODNOSI ZAHTJEV
Centar za socijalni rad / Služba socijalne zaštite podnosioca zahtjeva		
Broj protokola		
Datum podnošenja zahtjeva		

II) PODACI O PODNOSIOCU ZAHTJEVA
Ime		
Prezime		
Ime roditelja		
Adresa prebivališta		
Kontakt telefon		

IIi) DOKUMENTACIJA koju prilaže podnosilac zahtjeva
1.		Ovjerena kopija LK 	
2.		Prijava mjesta prebivališta - boravišta (ne starije od tri mjeseca)	
3.		Izvod iz matične knjige rođenih	
4.		Izvod iz matične knjige vjenčanih	
5.		Izvod iz matične knjige umrlih	
6.		Dostupna medicinska dokumentacija iz koje su vidljive okolnosti stradanja ili potvrda o smrti nadležne zdravstvene ustanove ili 	
7.		Rješenje nadležnog suda o proglašenju nestale osobe umrlom ili drugi dokaz iz kojeg je vidljivo da je lice nestalo tokom rata ili periodu neposredne ratne opasnosti 	
8.		Dokaz o primanjima po osnovu penzije - ček ( starosne, porodične, invalidske)	
9.		Potvrda o visini primanja iz radnog odnosa u prethodnoj godini	
10.		Uvjerenje nadležne službe za boračko-invalidsku zaštitu da podnosioci ne ostvaruju pravo osnovu poginulog	
11.		Dokaz o primanjima iz oblasti socijalne zaštite	
12.		Uvjerenje o prijavi na evidenciji nadležne službe za zapošljavanje	
13.		Uvjerenje nadležne poreske uprave da podnosilac nije poreski obveznik	
14.		Uvjerenje o nekažnjavanju izdato od strane nadležne službe Ministarstva unutrašnjih poslova (nadležna policijska uprava);	
15.		Ovjerena izjava da podnosilac zahtjeva nije osuđivan pravosnažnom sudskom presudom za krivična djela protiv ustavnog poretka Bosne i Hercegovine, ustavnog poretka Federacije Bosne i Hercegovine i krivična djela protiv čovječnosti i međunarodnog prava, da nije osuđivan pravosnažnom sudskom presudom na kaznu zatvora dužu od šest mjeseci, te da protiv podnosioca zahtjeva nije izrečena mjera pritvora, odnosno da nije boravio/la u pritvoru, da nije osuđivan/a pravosnažnom sudskom odlukom zbog ratnih zločina ili ugrožavanja ustavnog poretka i sigurnosti Bosne i Hercegovine ili Federacije Bosne i Hercegovine, da protiv podnosioca zahtjeva nije pokrenut krivični postupak zbog ratnih zločina ili ugrožavanja ustavnog poretka i sigurnosti Bosne i Hercegovine ili Federacije Bosne i Hercegovine i da će organu kojem podnosi zahtjev prijaviti svaku promjenu koja utiče na gubitak priznatih prava ili na smanjenje obima tih prava u roku od 15 (petnaest) dana od dana nastale promjene.	
16.		Ovjerena izjava za supružnika da ne živi u bračnoj ili vanbračnoj zajednici	
17.		Ovjerena kopija tekućeg računa otvorenog u banci	

IV) PRIJAVA PROMJENA
Izjavljujem da ću ukoliko ostvarim traženo/a pravo/a, nadležnoj službi, u roku od 15 dana, prijaviti sve promjene koje su od uticaja na obim i ostvarivanje istih, odnosno sve promjene koje se odnose na činjenice koje se dokazuju naprijed priloženom dokumentacijom, a posebno: promjenu mjesta prebivališta, ostvarivanje ili mogućnost ostvarivanja prava po drugim propisima, pokretanje krivičnog postupka, donošenje pravosnažne sudske presude kojom je korisnik osuđen na kaznu zatvora, izricanje mjere pritvora, napuštanje Bosne i Hercegovine na period duži od 3 (tri) mjeseca računajući od dana napuštanja BiH)
 
VI) IZJAVA O SAGLASNOSTI ZA OBRADU LIČNIH PODATAKA:
Izjavljujem da sam saglasan/a da nadležni organi u postupku po mom zahtjevu a u svrhu ostvarivanje statusa i Zakonom propisanih prava civilnih žrtava rata, obrađuju gore navedene i podatke sadržane u priloženoj dokumentaciji.
Mjesto i datum

Potpis podnosioca zahtjeva

L.K___________________   P.U.________________________	

Potpis ovlaštenog službenika

____________________________________________________